2009年東京修猷会総会出席申込みフォーム

総会に参加ご希望の方は以下のフォームでお申し込みください。

  • ※印は必須入力項目ですので必ずご記入ください。
  • 5月30日（土）までにご回答ください。
  • 託児サービス利用ご希望の方には資料をお送りいたしますので、必ず住所をご記入ください。
お名前*
ふりがな*
メールアドレス*
会員番号
卒業年*
所属クラブ
性別 男性   女性
託児ルームの利用
 お子様の年齢と人数をご記入ください:
住所
託児ルーム利用ご希望の方のみ		 〒 - （半角）
電話番号
託児ルーム利用ご希望の方のみ		 当日ご連絡できる番号をご記入ください（携帯等）：
氏名公開への同意* 同意する   同意しない  
総会開催希望曜日
（来年度以降）*		 金曜日   土・日曜日   どちらでもよい
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